Deklaracja Członkowska

Stowarzyszenia Na Rzecz Rozwoju Wsi Gać

Proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Wsi Gać z siedzibą w Gaci w charakterze członka zwyczajnego.

Oświadczam, że znane mi są cele, zadania i działania Stowarzyszenia ujęte w jego statucie. Zobowiązuje się do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia, regularnego opłacania składek i sumiennego wypełniania postanowień uchwał władz Stowarzyszenia, a nadto strzec godności Członka Stowarzyszenia.

Jednocześnie wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Wsi Gać zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późniejszymi zmianami) w celach związanych z działalnością statutową Stowarzyszenia.

Przysługuje mi prawo wglądu w te dane, ich poprawianie lub uzupełnianie.

Gać, dn. . ................................                                      …………………..………………………

                                                                                        własnoręczny podpis

Dane osobowe: (prosimy wypełniać czytelnie drukowanymi literami)

1. Imię: ...............................................................................................................

2. Nazwisko: ........................................................................................................

3. PESEL: ………………………..………………………………………………………………………………..

4. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………….

..……………………………………………………..……………………………………………………………..…

5. Telefon/e-mail: ................................................................................................

..……………………………………………………..……………………………………………………………..…